MILIAMPERES NO CÉREBRO

Era um dia importante na vida de Matheus Chaowiche Nassar. Na manhã de 19 de dezembro de 2023, terça-feira, ele foi levado em uma cama hospitalar para dentro da sala 32 do centro cirúrgico do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP). Sua cabeça estava meticulosamente raspada e, cravejada em três pontos dela, sobressaía uma estrutura metálica circular que os médicos conhecem por halo estereotáxico, usado em procedimentos neurológicos de altíssima precisão.

Às 10h14, quando o enfermeiro posicionou a cama hospitalar no centro da sala, Nassar buscou com os olhos o neurocirurgião Fabio Godinho, chefe da equipe que realizaria a operação, e perguntou: “Eu vou sentir dor, doutor?” O médico o tranquilizou. Respondeu que, a fim de avaliar suas reações durante a cirurgia, ele ficaria acordado durante quase todo o procedimento, mas não sentiria dor. Sentiria, no máximo, uma leve picada.

Um enfermeiro envolveu Nassar, então com 22 anos, num cobertor azul e, pela última vez, foi feita a assepsia do couro cabeludo e do halo estereotáxico. O termômetro marcava 22ºC. Para isolar o paciente do espaço ao redor, não esterilizado, cobriram-no até o pescoço com um grosso pano cinza, que caía da cama como um manto. Os refletores foram ligados, despejando um intenso facho de luz branca sobre a cabeça encimada pela coroa metálica.

Com uma régua e um compasso acoplados no halo, a equipe médica ajustou os ângulos exatos da incisão e as coordenadas tridimensionais dos dois pontos almejados – um no hemisfério direito e o outro na mesma região cerebral do lado esquerdo. Feito isso, Godinho avisou que a cirurgia iria começar. Ele apertou o bisturi contra o couro cabeludo e fez um pequeno corte do lado esquerdo da cabeça de Nassar. Eram 11h22.

O ambiente da sala de operação era silencioso, mas agitado. Em torno da cabeça de Nassar moviam-se o neurocirurgião, uma assistente, um residente, uma enfermeira e um instrumentador cirúrgico, ladeados por uma cornucópia de tesouras, bisturis, gazes, pinças, tubos metálicos, hastes pontiagudas e tigelas de aço de diversos tamanhos. Além deles, dividindo espaço com equipamentos de alta tecnologia, havia um anestesista (necessário para a colocação do halo estereotáxico no crânio), um residente de anestesia, um psiquiatra e um especialista em imagens cerebrais. O entra e sai de médicos, residentes e enfermeiros era constante.

Precisamente às 11h30, ouviu-se o som rascante de uma broca cirúrgica. “Matheus, você vai sentir uma pequena vibração”, avisou Godinho, segundos antes de começar a escavar um pequeno buraco no crânio do rapaz – uma trepanação, no jargão médico. A equipe trabalhava de forma orquestrada: nada era dito, mas todos pareciam saber exatamente o que precisava ser feito. Na meia hora seguinte, o silêncio será quebrado apenas pelo zumbido metálico do instrumento de perfuração e pelo bip-bip do aparelho responsável pelos sinais vitais do paciente.

Depois de abrir um orifício de 8 mm de diâmetro do lado esquerdo da cabeça de Nassar, o neurocirurgião repetiu o mesmo procedimento do lado direito. Em cada uma dessas minúsculas cavidades será introduzido um eletrodo em formato de fio, que Godinho depositará num ponto próximo da base do cérebro, o núcleo accumbens, parte da circuitaria que processa as informações associadas à sensação de prazer e satisfação, também conhecida como sistema de recompensa.

A cirurgia foi cuidadosamente planejada para que, ao longo do trajeto de pouco mais de 6 cm, o tubo que transporta o eletrodo não cruze com nenhum vaso sanguíneo ou área vascularizada. O caminho será trilhado em meio à substância branca, uma massa de fibras nervosas, que, por oferecer poucos riscos ao paciente, funciona como corredor de passagem seguro para diversos tipos de procedimentos neurológicos. A substância branca e a substância cinzenta desempenham papéis distintos, mas complementares, no funcionamento do sistema nervoso. A branca, composta de axônios recobertos de bainha de mielina (substância que lhe confere a cor característica), predomina nas porções internas do cérebro e conecta diferentes áreas da substância cinzenta, formada principalmente por corpos de neurônios e presente nas áreas mais superficiais.

Às 12h31, munido de um mapa tridimensional do cérebro de Nassar obtido por exames de imagem, Godinho penetrou nesse caminho de substância branca e começou a “descer” um eletrodo até as profundezas do encéfalo, nome que se dá ao conjunto de tudo que está no interior do crânio, o cérebro inclusive. O eletrodo transportado dentro de um tubo metálico de 1,2 mm de diâmetro, no entanto, não era ainda aquele que ficaria implantado no cérebro de Nassar. Sua função era complementar as informações anatômicas já fornecidas pelos aparelhos de imagem, de modo a tornar ainda mais precisa a localização do alvo. Também era um recurso para constatar se o paciente teria alguma reação adversa à tecnologia empregada na operação, como uma sensação de medo, tristeza ou mal-estar.

À medida que ia avançando lentamente pela substância branca, o eletrodo registrava a atividade dos neurônios no caminho. Cada uma das regiões atravessada por ele possui uma assinatura elétrica única, que permite ao cirurgião saber, com precisão milimétrica, o lugar exato por onde o artefato está passando. Faltando pouco para chegar ao ponto escolhido, um ruído nervoso e instável, semelhante ao produzido quando se tenta sintonizar uma rádio, irrompeu na sala. “Três milímetros acima do alvo”, avisou a assistente. O volume da sinfonia neural aumentou. “Dois milímetros do alvo.” O neurocirurgião manuseava o tubo com cuidado, enquanto mantinha os olhos pregados numa tela que mostrava graficamente as oscilações elétricas dos neurônios. De repente, o som se estabilizou num padrão claro. “Pronto, chegamos ao accumbens”, anunciou Godinho, com uma expressão de evidente satisfação. Nassar continuava sereno, aparentemente alheio a tudo isso, antes de o eletrodo ser ligado.

Nesse momento, o psiquiatra Antonio Lopes se aproximou de Nassar e pediu que o paciente imaginasse cenas agradáveis e desagradáveis, para que se pudesse comparar a atividade neuronal antes e depois de o eletrodo ser ativado. E então o eletrodo foi ligado. “Um miliampere”, disse alguém, anunciando o nível mais baixo de voltagem. Avançando de miliampere em miliampere, a intensidade foi crescendo. A cada nova elevação, Lopes checava os níveis de ansiedade, alerta e sonolência do paciente e registrava tudo num caderno. Quando o mostrador marcou 5 miliamperes, Nassar se virou para o psiquiatra e disse: “Estou lembrando da minha namorada, estou sentindo saudade, amor.” Lopes indagou: “Você só sentiu isso agora?” O jovem confirmou. “Seis miliamperes”, ouviu-­se, por fim. “Tudo bem, Matheus?”, perguntou Lopes. “Tudo joia”, ele respondeu, esboçando um sorriso.

Depois disso, as coisas progrediram de forma mais rápida. Em poucos minutos, Godinho retirou o eletrodo-teste e instalou aquele que permanecerá no cérebro de Nassar. O mesmo procedimento foi repetido no hemisfério direito, mas antes que o outro eletrodo fosse inserido, quatro amostras minúsculas de tecido cerebral do lado direito do paciente foram retiradas. Elas serão posteriormente usadas em um estudo sobre a genética do transtorno obsessivo compulsivo (TOC). Às 14h17, o segundo eletrodo foi, enfim, implantado, e o trabalho de Godinho chegou ao fim.

A intervenção – raríssima no Brasil e no mundo – estava concluída. Estima-se que, até hoje, não mais de quinhentas pessoas se submeteram a esse procedimento.

No dia 17 de janeiro de 2024, uma quarta-feira escaldante, Matheus Nassar esperava deitado em um dos leitos do ambulatório de psiquiatria do Hospital das Clínicas de São Paulo, quando, por volta de 11 horas, o psiquiatra Antonio Lopes entrou no quarto. Fazia um mês que os dois eletrodos tinham sido implantados no cérebro do rapaz, em cada hemisfério cerebral. Naquele dia, com o processo de cicatrização enfim concluído, o aparelho seria ligado definitivamente.

Lopes cumprimentou o paciente – era a primeira vez que se viam desde a operação – e logo passou a explicar o funcionamento do dispositivo cerebral e os testes que seriam realizados ali. Cada um dos eletrodos possui quatro pontos de contato nas extremidades, que, por meio de um tablet, podem ser acionados isoladamente ou em conjunto, em diferentes voltagens, frequências e polaridades. O objetivo, disse Lopes, era testar as reações do paciente a variadas combinações, para encontrar aquelas em que ele se sentisse melhor e com menos efeitos colaterais. Começava naquele dia o tratamento contra o grave TOC que atormenta Nassar desde a infância.

Vez ou outra, enquanto ouvia o psiquiatra, Nassar realizava movimentos bruscos com o pescoço. Ora o rotacionava em torno do tronco, ora lançava a cabeça para trás, com a boca escancarada. É que, além do TOC, ele tem a chamada síndrome de Tourette, doença que se manifesta sobretudo por meio de tiques convulsivos, motores ou vocais, mas também pela repetição de palavras e gestos das pessoas com as quais está interagindo e por enunciações involuntárias de ofensas ou obscenidades. (Durante a cirurgia, ele conseguiu se manter calmo graças à anestesia, apenas manifestando o tique com os olhos e a boca, de vez em quando.) A tudo isso se soma ainda uma terceira enfermidade, o transtorno de controle de impulso (TCI), que se caracteriza pela dificuldade de autocontrole e por explosões de raiva. As comorbidades tornam o caso de Nassar particularmente complexo e desafiador para a equipe do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP que acompanha o seu caso, já que é necessário equilibrar o tratamento farmacológico da síndrome de Tourette e do TCI com os efeitos da estimulação elétrica para o TOC.

Foi por volta dos 15 anos de idade que Nassar começou a manifestar, de forma mais aguda, os sintomas do TOC. Na escola – ele concluiu o ensino médio com dificuldades –, muitas vezes não conseguia sequer começar uma prova. Preso aos rituais suscitados pelo TOC, via o tempo esgotar-se antes mesmo de conseguir pegar a caneta. Hoje, praticamente todo o seu dia é consumido pelos rituais típicos da doença. Ele pode passar horas dentro do banheiro verificando se janelas, box, torneiras, toalhas e sabonete estão alinhados ou fechados. Algo semelhante acontece com relação às suas roupas, aos objetos do seu quarto e à aparência física.

Até o dia da cirurgia, Nassar já havia exaurido todas as formas de tratamento possíveis. Nada havia funcionado. Quando ele falou pela primeira vez com a piauí, na véspera da operação, disse que o TOC tornara a sua vida – “você me desculpe a palavra” – um inferno. Agora, prestes a começar os testes com os eletrodos, Nassar parecia, ao mesmo tempo, animado, ansioso e inseguro. “A estimulação já começou, doutor? Eu vou melhorar logo de cara?”, perguntou mais de uma vez para Lopes. Era claro que ele estava cheio de expectativas. Isso já havia ficado evidente um pouco antes, quando o psiquiatra o questionou acerca de como ele havia passado as semanas anteriores. As coisas não tinham andado bem. Nassar contou que estava cansado, deprimido, preocupado e com a autoestima baixa. Mas havia um sentimento que destoava do quadro geral negativo: esperança. Quando foi indagado especificamente sobre isso, ele não titubeou em afirmar que acreditava que as coisas iriam melhorar.

Assim que os eletrodos foram acionados, uma sutil descarga elétrica começou a percorrer o cérebro de Nassar. Ele sentiu os efeitos da estimulação na hora. Suas expressões mudaram: o rosto salpicado de espinhas se abriu, os olhos miúdos e escuros esbugalharam, um leve sorriso encurvou os lábios. Antes um tanto taciturno, ele agora se mostrava vivaz e falante. A cada mudança de parâmetro dos eletrodos, Lopes checava e anotava as alterações nos níveis de alerta, ansiedade e compulsão do TOC.

“Eu estou sentindo uma coisa que não sentia faz tempo”, disse Nassar, a certa altura. “Estou, sei lá, mais alegre, como me sentia na infância.” O psiquiatra então pediu que ele tentasse descrever melhor aquela sensação. “Estou mais feliz, mais alegre, mais para cima, com vontade de dar risada. Deu uma energizada”, disse. “Interessante, muito interessante”, murmurou Lopes, enquanto registrava num caderno as reações do paciente. Em outro momento, o médico desligou os eletrodos sem que Nassar soubesse – e a reação, novamente, foi imediata. “Nossa, bateu um desânimo agora”, disse o paciente, baixando um pouco os olhos. “O que aconteceu?” Os demais indicadores seguiram a mesma tendência. A ansiedade aumentou, o nível de alerta despencou, e os pensamentos obsessivos retornaram.

Lopes contou mais tarde à piauí, numa conversa na lanchonete do hospital, que ficou impressionado com a rapidez com que Nassar respondeu aos estímulos elétricos e, acima de tudo, com o seu relato de alívio momentâneo dos sintomas do TOC. “Isso definitivamente não era esperado. Só costuma acontecer dias ou semanas depois que o aparelho estiver funcionando.” O médico também disse que algumas das reações de Nassar podem ser bons indicadores do sucesso terapêutico da estimulação. “Não se trata de uma regra, mas já observamos que o fato de o paciente apresentar leve euforia e redução da ansiedade no momento em que o dispositivo é ligado parece estar associado a uma resposta melhor ao tratamento.”

O desejo de alterar a consciência e o comportamento humanos por meio de intervenções físicas no cérebro é tão antigo quanto a própria civilização. O exemplo mais remoto de uma trepanação bem-sucedida – já que há sinais de que a pessoa cujo crânio foi perfurado recuperou-se da intervenção – data aproximadamente de 5100 a.C. e foi encontrado num cemitério neolítico na região francesa da Alsácia. Há também extensa evidência arqueológica de trepanações na América pré-colombiana, onde o procedimento, ao que tudo indica, também era praticado com considerável habilidade, como demonstra a profusão de crânios com indícios de recuperação pós-operatória, assim como de ferramentas desenvolvidas para esse fim.

Esse tipo de intervenção, do qual há registros também na Grécia antiga, na Idade Média e no Renascimento, recebeu seus fundamentos modernos no século XIX e emergiu como técnica operatória na década de 1930, quando ganhou um nome hoje rejeitado pela comunidade médica: psicocirurgia. A popularização desse procedimento que “lesiona o cérebro com o propósito de salvar a mente” (parafraseando o título de um livro sobre o tema) foi tão vertiginosa quanto a sua execração pública e o seu virtual banimento quatro décadas mais tarde. A partir dos anos 1960 e 1970, e para sempre depois, a palavra “lobotomia” – a mais célebre e disseminada técnica psicocirúrgica –, se tornou um anátema, sinônimo de abusos, controles clínicos frágeis e pessoas com graves sequelas.

A operação, que hoje em quase nada se assemelha àquela feita no passado, foi reabilitada nas últimas décadas, apoiada em controles éticos rígidos, técnicas cirúrgicas minimamente invasivas e o crescente uso de eletrodos capazes de modular as funções cerebrais – como os que foram implantados em Matheus Nassar. É uma técnica conhecida pela sigla DBS (acrônimo, em inglês, para estimulação cerebral profunda). Esse renovado interesse tem uma justificativa simples e poderosa: o tratamento neurocirúrgico constitui o único alívio conhecido para os pacientes com TOC e depressão que não respondem a nenhuma das terapias convencionais.

O Instituto de Psiquiatria (IPq) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP ocupa um prédio vistoso e moderno numa extremidade arborizada do vasto terreno pelo qual se espraia o complexo médico, situado num ponto privilegiado da Zona Oeste de São Paulo. Em frente à fachada ampla, construída com concreto e vidro, vê-se um jardim bem cuidado, com uma variedade de espécies tropicais e árvores antigas. No térreo, junto à entrada, fica uma lojinha onde é possível comprar cremes, incensos, bijuterias, velas perfumadas e outros badulaques. Ao lado, uma banca exibe dezenas de orquídeas das mais diversas cores e formas. É um lugar que transmite uma sensação agradável de tranquilidade. Seria fácil esquecer que estamos diante de uma instituição que atende pessoas com graves transtornos mentais, não fossem os pacientes que todo dia chegam ali num estado de crise ou de surto.

No terceiro andar do edifício – são quatro, no total – ficam as salas do Programa Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo (Protoc), que funciona desde 1994. Foi em uma delas que, numa manhã chuvosa de sexta-feira, a piauí conversou com o coordenador do programa, o psiquiatra Marcelo Hoexter. Com uma equipe de cerca de 25 pessoas, composta de psiquiatras, psicólogos, biólogos, geneticistas, cientistas de dados e enfermeiros, o Protoc conduz uma série de pesquisas envolvendo um transtorno que afeta até 3% da população, segundo as estimativas mais recentes.

A vida das pessoas com TOC é cercada de aflições. Acossadas por pensamentos intrusivos, elas são capazes de passar horas debaixo do chuveiro, esfregando a pele até deixá-la em carne viva. Às vezes, praticamente deixam de comer, por medo de se contaminarem com os alimentos. Para conseguirem pegar no sono, sentem a necessidade de conferir centenas de vezes se a porta de casa está trancada. Podem também desenvolver compulsão por arrumação e simetria, realinhando os mesmos objetos por horas e horas. Em alguns casos, acumulam de maneira obsessiva toda sorte de coisas sem valor. No auge do desespero, chegam a pensar em suicídio – ou tentar cometê-lo. Frequentemente, acabam por se isolar e deixam de estudar, trabalhar ou desenvolver quaisquer outras atividades sociais. “O dia a dia dessas pessoas é consumido por rituais absurdos e práticas repetitivas, que causam imenso sofrimento a elas e as impedem de ter uma vida minimamente saudável”, diz Hoexter. “O mais dramático é que, embora elas tenham plena consciência do comportamento exagerado, simplesmente não conseguem deixar de realizá-los.”

O tratamento convencional, com medicamentos e psicoterapia, apresenta bons resultados em cerca de 60% dos casos, explica o psiquiatra. Outros 30% obtêm algum alívio com um uso intenso e combinado de remédios e terapia. Entretanto, não se sabe exatamente por que, um percentual pequeno de pacientes simplesmente não responde a nenhuma dessas terapêuticas. É o chamado TOC refratário. É para uma parte desses casos – cerca de 1% das pessoas com o transtorno – que a medicina só conhece as intervenções cirúrgicas no cérebro.

No final de 2003, pesquisadores do IPq realizaram as primeiras neurocirurgias para o tratamento do TOC no Brasil aplicando técnicas modernas. O projeto, feito em parceria com a Universidade Brown, dos Estados Unidos, utilizava uma tecnologia conhecida como Gamma Knife, que à época vinha sendo testada contra doenças mentais. Procedimento não invasivo de alta precisão, o Gamma Knife concentra um feixe de raios gama num único ponto (da mesma forma que uma lupa converge os raios solares para o foco da lente), gerando lesões milimétricas no cérebro, sem que seja necessário fazer uma incisão no órgão.

Antes que o primeiro paciente fosse operado, no entanto, foi preciso enfrentar os fantasmas do passado. “Nosso maior cuidado era não repetir a história da lobotomia”, disse, em seu consultório no bairro de Pinheiros, o psiquiatra Eurípedes Constantino Miguel, que introduziu a técnica no Brasil e atualmente chefia o Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP. “Por isso, a primeira coisa que fizemos foi criar diretrizes muito rígidas para a cirurgia, que são usadas até hoje.” Os pacientes, por exemplo, devem estar participando de projetos de pesquisa aprovados por comitês de ética, precisam ser acompanhados por um longo prazo e ter eventuais efeitos adversos avaliados sistematicamente.

Em 2004, Miguel e outros colegas publicaram um artigo científico no Brazilian Journal of Psychiatry, apresentando as diretrizes que deveriam nortear a realização do procedimento. A citação que abre o texto resume bem o espírito da proposta: “Ter medo da tecnologia é ter medo de nós mesmos. É essencial que nós nos protejamos, aqui, assim como em qualquer lugar, da arrogância e da insensibilidade. A resposta não é proibir a tecnologia, mas insistir que esta seja sempre subserviente aos valores transcendentes da dignidade humana.”

A frase é reveladora das grandes mudanças sociais pelas quais a prática da medicina passou desde as operações conduzidas pelo cientista português António Egas Moniz (1874-1955), pioneiro da neurocirurgia para transtornos mentais: os direitos do paciente tomaram o lugar do paternalismo médico.

O grupo da USP ganhou notoriedade mundial alguns anos depois, quando realizou o primeiro experimento duplo-cego randomizado – o padrão-ouro da pesquisa científica – utilizando o Gamma Knife. Ou seja, os pacientes, escolhidos de forma aleatória, não sabiam se estavam sendo submetidos ao tratamento, e os médicos desconheciam quem estava recebendo a radiação. No estudo com dezesseis pessoas, metade foi submetida ao procedimento e metade não. Doze meses depois, 2 dos 8 pacientes do primeiro grupo haviam respondido ao tratamento. Esse número aumentou para cinco após 54 meses. Posteriormente, quatro dos pacientes do segundo grupo receberam a terapia; dois deles apresentaram melhora.

Em 2014, quando esse estudo já se encaminhava para o fim, os pesquisadores do Protoc deram início a mais um projeto pioneiro no país: o tratamento do TOC por meio da estimulação cerebral profunda, o mesmo a que Matheus Nassar foi submetido. O eletrodo responsável pela estimulação elétrica é caro – o kit com dois dispositivos e uma bateria custa cerca de 100 mil reais. A pesquisa do IPq foi viabilizada pela doação de dez kits, feita pela empresa americana de tecnologia Medtronic. Nassar foi o oitavo paciente a receber o dispositivo.

A etapa cirúrgica do estudo terminou apenas em janeiro deste ano, quando os médicos operaram o décimo – e último – participante. A lentidão se explica pelos percalços do caminho. Segundo Hoexter, questões burocráticas internas e externas, mudanças na equipe e o período de pandemia foram os principais responsáveis pela demora. Como se isso não bastasse, dois pacientes, depois de já terem superado todo o extenso processo de aprovação, desistiram na última hora. “Acontece: a última palavra é sempre do paciente”, diz o psiquiatra. “Desde o início deixamos claro que, a qualquer hora, ele pode retirar o termo de consentimento.”

A despeito das dificuldades, os aprendizados têm sido muitos – e não só no Brasil, afirma Hoexter. Hoje, apenas um punhado de grupos no planeta realiza a estimulação cerebral profunda para o tratamento do TOC. Como os operados não passam de quinhentos, trata-se de um conhecimento ainda em construção. Os principais centros de pesquisa na área estão na Universidade Harvard, no Hospital Mount Sinai e no Baylor College of Medicine, nos Estados Unidos; nas Universidades de Colônia e de Freiburg, na Alemanha; e na Universidade de Leuven, na Bélgica. Uma ampla metanálise, publicada em 2022, constatou que 66% das pessoas que tiveram os eletrodos implantados apresentaram melhora de ao menos 35% nos sintomas da doença – percentual próximo dos resultados preliminares obtidos pelos médicos brasileiros.

Do ponto de vista cirúrgico, os pesquisadores do IPq perceberam que pequenas variações na posição em que o eletrodo é implantado podem produzir efeitos melhores ou piores nos pacientes, o que gerou um refinamento da técnica ao longo do estudo. Eles também passaram a compreender melhor a dimensão propriamente psiquiátrica do tratamento, que lida com a regulação dos eletrodos nas diversas combinações de estimulação possíveis. “Ainda não existe um protocolo, um manual de como fazer isso. Então mexemos um pouco aqui, o paciente volta duas semanas depois, e fazemos uma avaliação, daí ajustamos ali… e assim vai”, diz Hoexter. “É como trocar o pneu com o carro andando.”

Os resultados clínicos têm sido animadores. Dos 7 participantes do estudo acompanhados há no mínimo um ano, 5 apresentaram resposta positiva à terapia e, destes, 2 tiveram remissão completa dos sintomas. Um dos casos é considerado particularmente impressionante pela equipe do IPq. Num exemplo de incrível plasticidade do cérebro humano, o paciente que sofria de TOC permaneceu sem traços do transtorno mesmo depois que os eletrodos foram desligados.

Em meados de 1935, Londres abrigou um encontro médico que, por qualquer ângulo que se olhe, constitui um marco decisivo da história da neurocirurgia para transtornos mentais. No Segundo Congresso Internacional de Neurologia não só estavam presentes todos os nomes que, nos anos seguintes, teriam um papel relevante no desenvolvimento dessa especialidade, como foi apresentado um experimento com primatas que serviria de inspiração para a criação da técnica. Os americanos John Fulton e Carlyle Jacob­sen, dois fisiologistas da Universidade Yale, mostraram que a lesão de áreas do lobo frontal do cérebro de dois chimpanzés havia resultado em mudanças notáveis de comportamento. Os animais tornaram-se mais calmos, cooperativos e dispostos a realizar tarefas.

Na plateia, estava o médico português António Egas Moniz, famoso à época pelo desenvolvimento da angiografia cerebral, um feito da medicina que permitiu, pela primeira vez, a visualização dos vasos do órgão. Político, diplomata, professor, escritor, médico e pesquisador, Moniz foi um homem de muitos talentos e ambições. Impressionado com aquilo que vira em Londres, ele buscou a ajuda do também português Almeida Lima, um cirurgião e colaborador de longa data. Sua hipótese era a de que, em pacientes com transtornos mentais, as conexões neurais anormais tinham como origem o lobo frontal. Se as fibras nervosas que conectam essa região com o restante do cérebro fossem destruídas, então os pacientes poderiam melhorar.

Apenas três meses depois do congresso londrino, no dia 12 de novembro de 1935, a dupla realizou aquilo que é considerada a primeira psicocirurgia da história, ao destruir, por meio de injeções de álcool, a substância branca do lobo frontal de uma mulher de 63 anos que apresentava delírios paranoicos, ansiedade aguda e melancolia. Depois dos sete primeiros pacientes, eles refinaram o seu método e passaram a usar uma ferramenta inventada para esse fim, o leucótomo, uma cânula pela qual passava um fio metálico com extremidade cortante, que era introduzido através de buracos no crânio e usado para seccionar as fibras da substância branca. O procedimento recebeu o nome de leucotomia (leukós, em grego, significa branco).

Depois das primeiras vinte operações, Moniz e Lima publicaram seus resultados no Bulletin de l’Académie de Médecine, em março de 1936. Embora o acompanhamento posterior dos pacientes tenha sido muito curto e os dados objetivos fossem escassos, a reputação de Moniz na área, somada à sua influência política, terminaram produzindo uma recepção entusiasmada do procedimento na comunidade médica mundial.

Vendo na leucotomia a oportunidade para conquistar o Prêmio Nobel de Fisiologia e Medicina que a angiografia cerebral não havia lhe dado, o médico português se empenhou em promover a nova técnica. Moniz continuou operando e divulgando seus resultados a uma velocidade frenética. Em seus textos, enfatizava a segurança da cirurgia, descrevia os sucessos alcançados e as modificações que ia introduzindo em sua técnica, como alterações nos locais e na quantidade de lesões. No fim de 1937, apenas dois anos após a execução do primeiro procedimento, o neurologista já havia cunhado o termo “psicocirurgia” e publicado nada menos que doze artigos e um livro sobre o tema.

Do outro lado do Atlântico, em 14 de setembro de 1936, menos de um ano depois da primeira psicocirurgia realizada pelo médico português, dois americanos recorreram à técnica para operar uma mulher de também 63 anos que sofria de depressão, ansiedade e insônia.

Os seis primeiros casos tratados pelo neurologista Walter Freeman (1895-1972) e pelo neurocirurgião James Watts (1904-94) – relatados num artigo científico publicado no ano seguinte – bastaram para que a dupla percebesse que a nova técnica era, a um só tempo, veneno e remédio. Escreveram: “Em todos os nossos pacientes, havia um substrato, um denominador comum de preocupação, apreensão, ansiedade, insônia e tensão nervosa, e em todos eles esses sintomas específicos foram aliviados em maior ou menor grau.” Por outro lado, eles também observaram que “cada paciente provavelmente perde algo com esta operação, alguma espontaneidade, algum brilho, algum sabor da personalidade”.

Desde as primeiras cirurgias, Freeman e Watts passaram a testar modificações na técnica prescrita por Moniz. Os americanos também consideraram que “leucotomia” era um nome impreciso para o procedimento, já que a palavra sugeria que apenas a substância branca era destruída. Eles perceberam que a operação afetava, igualmente, a substância cinzenta, formada por neurônios. Por isso rebatizaram-na de “lobotomia pré-­frontal”, enfatizando a área do cérebro alvo de manipulação. Razões científicas à parte, a nova denominação era acima de tudo uma maneira de distinguir a versão da dupla daquela criada pelo médico português. Os pioneiros agora eram eles.

Em 1942, os dois médicos publicaram uma monografia descrevendo seus primeiros duzentos casos: 63% dos pacientes melhoraram no pós-operatório, 23% não apresentaram nenhuma mudança e 14% tiveram resultado negativo, incluindo mortes. É necessário pesar com cuidado, porém, o significado do verbo “melhorar” aplicado a esses casos. À época, explica o psiquiatra Marcelo Hoexter, coordenador do Protoc, esse tipo de avaliação se dava de maneira extremamente subjetiva e enviesada, já que não havia ainda instrumentos adequados, como as escalas e os testes objetivos usados hoje. “Se eu tenho um quadro de agressividade ou psicose e, depois da intervenção cirúrgica, esse paciente deixa de apresentar esse quadro, isso era interpretado como melhora. Mas o que ficava no lugar? Uma pessoa apática, despersonalizada. Em suma, olhava-se o sintoma, mas ignoravam-se as mudanças cognitivas e de personalidade”, diz Hoexter.

Com o livro Psychosurgery, publicado no mesmo ano da monografia, Freeman e Watts conseguiram fazer com que o fervor inicial acerca dos benefícios da lobotomia se espalhasse do meio médico para a comunidade leiga. Dono de um senso aguçado de publicidade e autopromoção, Freeman dispensou, na obra, o formato científico habitual, optando por um estilo mais dramático e próximo da divulgação científica. Em meados da década de 1940, ele passou a buscar maneiras de expandir o uso da lobotomia. O procedimento começava a se popularizar nos Estados Unidos, mas a necessidade de um neurocirurgião para realizá-lo impunha diversos limites à sua disseminação. Freeman então teve a ideia de simplificá-lo – e essa decisão viria a ter impactos tremendos não só no futuro da técnica, mas também na própria história da medicina.

Com base em um relato do psiquiatra italiano Amarro Fiamberti (1894-1970), o médico americano desenvolveu uma nova técnica batizada por ele de “lobotomia transorbital”. Nela, a substância branca frontal era seccionada por uma ponta de metal inserida através da órbita óssea localizada acima do olho, o que dispensava a necessidade de aberturas no crânio. Isso era possível porque o teto da órbita é constituído por uma lâmina óssea que pode ser facilmente rompida pela pressão de um objeto pontiagudo. A escolha inicial para realizar a intervenção foi, por mais grotesco e medonho que pareça, um prosaico picador de gelo, no qual ele promoveu adaptações posteriormente.

As coisas se davam, em geral, da seguinte maneira: depois de induzir um estado de inconsciência no paciente, por meio de uma descarga de eletrochoque, Freeman introduzia o instrumento cortante cerca de 7 cm para dentro do lobo frontal (a parte da frente do cérebro), varrendo-o então lateralmente cerca de 15 graus. Não levava mais do que 20 minutos, nem precisava de anestesistas e neurocirurgiões. Era um procedimento rápido, fácil, barato e que podia ser realizado em praticamente qualquer lugar. Seguiu-se o que se pode chamar de uma espécie de cruzada evangelizadora. Freeman, agora sozinho – Watts se afastara dele em razão da nova técnica de operação –, visitou centenas de hospitais, asilos e centros médicos dos Estados Unidos, ensinando a sua técnica e realizando milhares de cirurgias. Como se fosse um messias moderno, ele cruzava o país a bordo de um trailer apelidado de Lobotomile, pregando a boa-­nova da lobotomia transorbital.

A crueza dos métodos de Freeman terminou por aliená-lo de muitos colegas de profissão, especialmente os neurocirurgiões. Numa carta dirigida a ele, John Fulton, cuja pesquisa com primatas dera origem à cirurgia psiquiátrica, se mostrou horrorizado com o seu novo curso de ação. “O que são essas coisas terríveis que ando escutando sobre lobotomias feitas no seu consultório com um picador de gelo?”, indagou. “Por que não usar logo uma espingarda?”

Apesar da reprovação de parte da comunidade médica, uma legião de psiquiatras e não cirurgiões acabou abraçando e promovendo o procedimento, visto como a última possibilidade de salvação para os mais variados transtornos mentais. Tanto mais que, em 1949, os esforços de Egas Moniz foram plenamente recompensados, quando ele ganhou o cobiçado Nobel. Jornais e revistas de grande circulação nos Estados Unidos publicaram reportagens entusiasmadas sobre os pretensos sucessos da lobotomia, o que, somado à premiação do médico português, terminaram por ratificar o reconhecimento público do tratamento.

A lobotomia logo se tornou onipresente no cenário de cuidados psiquiátricos, tanto dos Estados Unidos como de partes da Europa, sendo usada de forma indiscriminada. Não havia protocolos para a escolha dos pacientes, tampouco para as avaliações posteriores às cirurgias. Em muitos casos, dispensava-se até algum tipo de acompanhamento da evolução clínica. Em seu livro de memórias, o renomado neurocirurgião britânico Henry Marsh, hoje com 75 anos, conta, estarrecido, a situação de pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia que ele encontrou numa instituição psiquiátrica na década de 1970: “Fiquei chocado ao descobrir, quando observei sorrateiramente alguns prontuários, que não havia evidências de qualquer avaliação pós-operatória ou da progressão do tratamento.” O campo de anotações nas fichas médicas estava simplesmente vazio, embora os pacientes vivessem no hospital havia décadas.

Em setembro de 1952, uma reportagem da revista Time anunciou a era das “lobotomias em massa”. O coro dos eufóricos havia conseguido abafar as vozes da prudência. Embora os números variem, algumas fontes falam em até 60 mil operações do tipo – em suas diferentes versões – realizadas apenas nos Estados Unidos ao longo de vinte anos.

Diante desse cenário de excessos e abusos flagrantes, resta, inescapável, a pergunta: como tudo isso foi possível? A resposta deve ser procurada no contexto social no qual a lobotomia surgiu e se desenvolveu. Um relatório de 1937 sobre asilos psiquiátricos nos Estados Unidos apontou a existência de 451 672 pacientes psiquiátricos em 477 instituições – 45% deles estavam internados há pelo menos cinco anos. Além disso, mais da metade dos leitos hospitalares nos Estados Unidos eram ocupados por pessoas com transtornos mentais. A inexistência de medicamentos psicotrópicos à época fazia com que o principal recurso para o tratamento dessas doenças incapacitantes fosse a internação, em condições degradantes.

Dados o sentimento de desalento e a falta de esperança associados a muitos transtornos psiquiátricos naquela época, não surpreende que tanto médicos quanto pacientes aderissem com entusiasmo a uma terapêutica que prometia remover permanentemente traços psicóticos, induzir um estado de calma e, a despeito dos graves efeitos colaterais, fazer com que os pacientes pudessem retornar com segurança ao convívio social.

Não deixa de ser irônico que a condenação pública da lobotomia só tenha ganhado impulso num momento em que a quantidade de procedimentos realizados no mundo já havia diminuído drasticamente. O declínio, entretanto, não foi motivado por preocupações éticas associadas à operação ou pela constatação de seu uso abusivo e indiscriminado, mas, sim, pelo advento da farmacologia psiquiátrica. Também é irônico que essa revolução terapêutica tenha sido iniciada justamente por um cirurgião.

No começo da década de 1950, o francês Henri Laborit (1914-95) foi o primeiro a perceber o potencial da clorpromazina no tratamento de transtornos mentais. A substância, recém-inventada, era usada como adjuvante no processo de preparação cirúrgica, mas Laborit logo notou que, em doses mais elevadas, ela fazia com que os pacientes entrassem num estado de serenidade ou até mesmo de indiferença diante da operação que estava por vir. Em 1952, a droga foi testada em 38 pacientes psiquiátricos do Centro Hospitalar Sainte-Anne, em Paris. Os resultados foram notáveis: eles não haviam apenas ficado mais calmos, mas apresentaram melhora na cognição e nos sintomas psicóticos.

Em 1954, o uso da clorpromazina foi aprovado pela agência sanitária dos Estados Unidos, tomando de assalto o mundo da psiquiatria. Estima-se que, apenas nesse ano, 2 milhões de pessoas foram tratadas com a substância. A nova medicação rapidamente substituiu a terapia com insulina, o procedimento eletroconvulsivo e, especialmente, a neurocirurgia psiquiátrica, inaugurando uma nova era no tratamento de pacientes institucionalizados.

“O passado nunca está morto. Nem sequer passou”, observou, certa vez, o escritor William Faulkner. A despeito de seu desaparecimento progressivo, a lobotomia havia deixado para trás um imenso e sinistro passivo. Nos Estados Unidos, a explosão da técnica fez com que uma parcela considerável da população tomasse contato com mulheres e homens arruinados pelos efeitos colaterais da operação. Logo ficaria claro, para a opinião pública, que “o que se havia alcançado nunca foi a ‘cura’ […], mas um estado dócil, um estado de passividade, tão ou mais distante da ‘saúde’ quanto os sintomas ativos originais, e (ao contrário deles) sem possibilidade de ser resolvido ou revertido”, como escreveu o neurologista Oliver Sacks numa das histórias de seu livro Um antropólogo em Marte.

Um dos mais conhecidos exemplos de lobotomias malsucedidas – e, ao mesmo tempo, uma das maiores demonstrações da ampla aceitação social do procedimento – envolveu Rosemary Kennedy, a irmã mais nova do presidente John Kennedy. Após ser operada por Walter Freeman e James Watts no fim de 1941, ela perdeu parte da capacidade de falar, sofreu modificações permanentes na personalidade e tornou-se fisicamente incapacitada. Até a sua morte, mais de sessenta anos depois, Rosemary ficaria internada em hospitais psiquiátricos.

Não demoraria muito para que uma mistura de paranoia e medo relacionado à psicocirurgia chegasse à cultura popular. Em 1958, estreou nos Estados Unidos a peça De repente, no último verão, de Tennessee Williams – cuja irmã também padecera dos efeitos trágicos do procedimento –, posteriormente adaptada para o cinema. A ação gira em torno de uma rica matriarca que tenta convencer um neurocirurgião a realizar uma lobotomia em sua sobrinha, com o objetivo de impedi-la de revelar um segredo.

A percepção negativa da lobotomia atingiu um novo patamar com a publicação, em 1962, do romance Um estranho no ninho, de Ken Kesey, obra que se converteu num best-seller da contracultura americana. No livro, o protagonista é transferido de uma colônia penal rural para um hospital psiquiátrico, onde é torturado com eletrochoques e submetido a uma lobotomia frontal que o reduz a um estado vegetativo. A adaptação cinematográfica, dirigida por Milos Forman e estrelada por Jack Nicholson, foi lançada em 1975 com enorme sucesso e arrebatou cinco Oscars no ano seguinte.

A turbulência social das décadas de 1960 e 1970, especialmente nos Estados Unidos, abriu mais um flanco de contestação à psicocirurgia. Começou a ganhar força em alguns círculos acadêmicos a ideia de que a operação cerebral poderia ser empregada na contenção da violência e da agitação civil daqueles tempos. Embora hoje possa soar inverossímil, havia à época, de fato, preocupações sérias sobre tais tentativas de controle social. No prestigioso The Journal of the American Medical Association, um texto publicado em 1973 na coluna Medical News procurou – de maneira um tanto questionável – tranquilizar o leitor: “Logisticamente, a psicocirurgia para controle social é muitíssimo improvável, simplesmente porque não há neurocirurgiões suficientes.”

A controvérsia disseminou-se com a publicação, em 1970, do livro Violence and the brain (Violência e o cérebro), escrito pelo psiquiatra Frank Ervin e pelo neurocirurgião Vernon Mark, ambos da Universidade Harvard. Na obra, os autores sugerem que boa parte do comportamento violento então observado na sociedade poderia ser atribuído a um funcionamento anormal do sistema límbico – a estrutura cerebral responsável, entre outras coisas, pelas emoções –, e que procedimentos neurocirúrgicos poderiam vir a ser usados para eliminá-lo.

Embora o clima político daqueles anos tornasse tênue a linha divisória entre fato científico e ficção científica nesse tópico, as inquietações envolvendo o uso da psicocirurgia para fins de controle social esbarraram com a realidade num caso que chegou aos tribunais americanos em 1973. Em um julgamento que obteve repercussão nacional, três juízes do estado de Michigan buscaram determinar se um homem encarcerado poderia consentir voluntariamente com um procedimento neurocirúrgico experimental que tinha como objetivo moderar seu comportamento agressivo e criminoso. Na decisão, o tribunal apontou que não havia base científica para justificar o uso da terapêutica na ausência de um transtorno mental discernível e bem caracterizado, como a epilepsia ou a depressão, e que a relação risco-­benefício era desproporcional, dado o que se sabia à época sobre o procedimento. Para os juízes, num ambiente como a prisão, a própria ideia de consentimento informado e voluntário não passava de uma quimera.

Em Great and desperate cures (Grandes e desesperadas curas), o psicólogo e neurocientista americano Elliot Valenstein (1923-2023) fez a seguinte observação a respeito desse período: “A coalizão de grupos de direitos civis, de adversários da psiquiatria e de minorias que se opunham à psicocirurgia provou ser muito mais eficaz politicamente do que a oposição anterior à psicocirurgia dentro da profissão médica.” Os tempos sem dúvida eram outros – e, sobretudo, as sensibilidades –, mas é fato que as pressões sociais em torno desse tema, que acabariam se cruzando com um crescente e organizado movimento de bioética, conseguiram chegar longe.

Em 1974, a Comissão Nacional para a Proteção de Sujeitos Humanos em Pesquisa Biomédica e Comportamental, criada pelo Congresso americano, se debruçou sobre a neurocirurgia para transtornos mentais. (A criação do grupo foi um desdobramento de uma lei aprovada na esteira de um dos escândalos mais infames da história da medicina – e hoje assunto obrigatório nas aulas de ética das faculdades médicas do mundo todo. Um estudo conduzido de 1932 a 1972 por entidades públicas dos Estados Unidos omitiu intencionalmente o diagnóstico de sífilis a cerca de quatrocentas pessoas negras, com o propósito de observar a evolução natural da doença. Os participantes, trabalhadores pobres e geralmente analfabetos do estado do Alabama, nunca foram informados sobre os propósitos da pesquisa nem receberam tratamento para a doença.)

Depois de três anos de audiências, coleta e análise de dados, a comissão do Congresso apresentou o relatório final sobre a cirurgia psiquiátrica. Em mais uma ironia dessa história, o documento não chegou à conclusão que a maior parte do público desejava. Ao contrário das expectativas – de seus próprios membros, inclusive –, a banca de especialistas encontrou evidências da eficácia dos procedimentos neurocirúrgicos modernos (como a cingulotomia), embora não das intervenções antigas e àquela altura já abandonadas (como lobotomias e leucotomias).

Falando à revista científica Science sobre o parecer final, o presidente da comissão, Kenneth J. Ryan, deu uma lição de honestidade intelectual. “Nós analisamos os dados e vimos que eles não apoiavam os nossos preconceitos. Eu, por exemplo, não esperava me manifestar a favor da psicocirurgia. Mas vimos que algumas pessoas muito doentes foram ajudadas por ela, e que ela não destruiu sua inteligência ou roubou seus sentimentos. Seus casamentos estavam intactos. Eles eram capazes de trabalhar. A operação não deveria ser proibida.”

Apesar das conclusões do relatório, o documento não foi suficiente para que, fora dali, as evidências se impusessem sobre os preconceitos. Pelo contrário. O escrutínio público e político daqueles anos acabou resultando em diversas iniciativas legais que restringiram severamente ou até mesmo baniram o procedimento, caso de alguns estados americanos, da Austrália e do Japão. A cirurgia psiquiátrica moderna passou a ser praticada em pouquíssimos centros do mundo. Mesmo que já estivesse claro à época que os remédios psicotrópicos não apenas tinham eficácia limitada como ainda podiam gerar efeitos colaterais graves, os neurocirurgiões voltaram sua atenção para o crescente e menos controverso campo das desordens motoras, especialmente a doença de Parkinson, acentuando o ostracismo da operação para transtornos mentais.

Esse quadro se manteve mais ou menos inalterado até meados da década de 1980, quando resultados positivos do uso da técnica Gamma Knife em casos refratários de TOC e depressão reacenderam o interesse no tema. O movimento de inflexão se completou cerca de uma década mais tarde, com os primeiros experimentos com o aparelho de estimulação cerebral profunda. Até então usado principalmente no tratamento do Parkinson, os eletrodos foram empregados pela primeira vez contra o TOC em 1999, pela equipe do neurocirurgião belga Bart Nuttin. Três anos depois, na Universidade de Toronto, no Canadá, a neurologista Helen Mayberg aplicou a estimulação cerebral profunda em seis pacientes com depressão refratária.

“Só o fato de a estimulação ser uma técnica reversível, e portanto menos invasiva e menos agressiva, já ajuda a reduzir o preconceito que existia em torno da cirurgia anterior, na qual o médico faz a interrupção definitiva de vias cerebrais por meio de uma microlesão. Afinal, caso não dê certo, basta você desligar o aparelho”, explica o neurocirurgião Fabio Godinho. “Além disso, a tecnologia atual dos eletrodos confere ao médico a possibilidade de modular os circuitos de uma maneira muito mais precisa do que por meio de lesões.” Não à toa considera-­se que a cirurgia psiquiátrica vive hoje a era da neuromodulação.

Curiosamente, até hoje os cientistas não têm uma explicação peremptória para o mecanismo de funcionamento da DBS (estimulação cerebral profunda) – um fenômeno, diga-se de passagem, relativamente comum na história da medicina (só décadas depois da criação dos anti-inflamatórios, por exemplo, é que se descobriu por que eles funcionavam). Quando a tecnologia foi desenvolvida, acreditava-se que a estimulação elétrica teria, basicamente, o mesmo efeito que uma lesão. “Hoje sabe-se que não é bem assim”, afirma Godinho. “As duas coisas não são iguais.”

A hipótese mais aceita atualmente, explica o neurocirurgião, é a chamada teoria das oscilações. Segundo ela, a atividade elétrica de cada circuito cerebral é constituída pela soma de cinco componentes oscilatórios diferentes, cada um deles com um espectro de frequência e uma potência específicos. Quando essas partes estão em desequilíbrio, o resultado é a doença mental. Se predomina uma delas, a pessoa apresenta TOC. Se prevalece outra, surge o Parkinson, e assim por diante. A estimulação cerebral profunda teria a capacidade de corrigir esse comportamento elétrico atípico, trazendo-o para um padrão mais próximo da normalidade.

A despeito dos avanços, é interessante notar que o princípio por trás da neurocirurgia psiquiátrica se manteve basicamente o mesmo desde o seu surgimento, em 1936. A operação tinha e ainda tem o objetivo de reduzir os sintomas de uma doença mental por meio de intervenções sobre certos circuitos cerebrais. A grande, a enorme diferença está em como e onde isso é feito.

As lobotomias e leucotomias de décadas atrás eram procedimentos grosseiros e com alvos pouco específicos. “Os médicos precisavam fazer grandes aberturas no crânio e as regiões do cérebro eram localizadas apenas pela sua aparência anatômica”, explica Godinho. “O resultado eram lesões muito extensas, que acabavam danificando não só fibras relacionadas aos sintomas, mas também fibras ligadas ao processamento normal do lobo frontal, o que poderia gerar graves efeitos colaterais no paciente, como um estado de apatia extrema.”

A situação começou a mudar na passagem dos anos 1940 para os anos 1950, com o surgimento das primeiras técnicas estereotáxicas. “A ideia por trás da estereotaxia, no fundo, é muito simples: inserir o cérebro do paciente num espaço cartesiano tridimensional, o que permite navegar dentro dele pelos três eixos com precisão milimétrica”, diz Godinho. Ao permitirem que o neurocirurgião operasse com maior segurança e exatidão, seus instrumentos de localização espacial deram origem a uma verdadeira revolução no campo: as lesões cerebrais se tornaram mais circunscritas, os efeitos colaterais diminuíram e a mortalidade despencou.

De início muito complexos e difíceis de usar, os aparelhos de estereotaxia evoluíram gradualmente ao longo das décadas seguintes, ganhando cada vez mais praticidade e refinamento. O pulo do gato desse processo de amadurecimento foi a invenção das tecnologias de imagem, como a tomografia e a ressonância magnética. A fusão das técnicas abriu aos neurocirurgiões um admirável mundo novo. Munidos de um mapa tridimensional do cérebro nas mãos, eles passaram a aprimorar a localização das estruturas anatômicas e os caminhos para alcançá-las de forma segura.

As imagens também permitiram, pela primeira vez, que se constatasse de imediato os resultados das intervenções cirúrgicas, um imenso ganho pós-operatório. “Paralelamente a esses avanços técnicos, nós tivemos um progresso incrível da fisiopatologia das doenças mentais”, diz Godinho. “Sabemos hoje que, dependendo do transtorno, determinados circuitos estão mais envolvidos do que outros e certas fibras têm um papel mais preponderante do que outras, o que permite que sejamos mais específicos, atacando apenas aquilo que está relacionado com a doença.” É como se, nos tempos de Egas Moniz e Walter Freeman, fosse necessário revirar a tubulação inteira de uma casa para resolver o vazamento de um único cano, ao passo que hoje é possível intervir apenas no local avariado.

A precisão adquirida com o tempo se aplica, por fim, às próprias enfermidades tratadas. No passado, a cirurgia era empregada indiscriminadamente contra todo tipo de transtorno psiquiátrico, com pouco ou nenhum critério científico na escolha de pacientes. Freeman, por exemplo, se valia de um método puramente observacional para determinar se alguém seria ou não um candidato adequado para a operação. Ao conhecer o neurologista em 1938, o médico americano Laurence Weinberger (1907-89) conta que ficou perplexo depois de indagá-lo sobre seus parâmetros de seleção de pacientes. Primeiro recebeu “um olhar silencioso prolongado e, finalmente, uma palavra: Experiência!”, escreveu ele num texto intitulado Lobotomy: a personal memoir (Lobotomia: uma memória pessoal).

Hoje, porém, o procedimento é empregado essencialmente nos casos refratários de depressão e TOC. A razão, explica Eurípedes Miguel, o chefe do Departamento de Psiquiatria da USP, é que já se conhece bem, para as duas doenças, a correlação entre as alterações morfológicas no cérebro e suas manifestações comportamentais, o que permite atacar exatamente as áreas pelas quais passam os circuitos específicos associados a elas.

Apesar da imensa evolução registrada nas últimas décadas e do potencial já demonstrado na diminuição dos sintomas das duas enfermidades, a neurocirurgia para transtornos psiquiátricos ainda é rara. Para o psiquiatra Marcelo Hoexter, os critérios rígidos de seleção, que foram fundamentais há duas décadas, constituem hoje um dos maiores empecilhos. “Nós enfrentamos uma burocracia gigantesca para operar pacientes que, de fato, têm indicação para a cirurgia, pessoas que estão sofrendo muito. Já chegamos até a perder um paciente por causa da demora”, conta.

Outro gargalo é o altíssimo valor do aparelho de estimulação cerebral. Como a operação para o tratamento de TOC ainda é considerada um procedimento experimental, o Sistema Único de Saúde (sus) não cobre os custos do aparelho de DBS. Hoexter estima que só na cidade de São Paulo 5 mil pessoas poderiam se beneficiar da operação. “Não é possível apagar os erros do passado, claro, mas hoje sabemos que a cirurgia funciona e que ela ajuda muito alguns casos que não têm outra opção, desde que feita de forma criteriosa e seguindo princípios éticos e científicos.”

Quinto participante do estudo do Instituto de Psiquiatria da USP a receber os eletrodos, Claudiomiro Guimarães passou mais da metade dos seus 56 anos atormentado por compulsões e pensamentos incontroláveis. Na maior parte desse tempo, ele nem sabia o nome da enfermidade que o afligia tanto. “Eu passei por quinze médicos antes de ter o diagnóstico definitivo de TOC”, ele contou numa conversa por videochamada.

Uma das razões dessa dificuldade talvez fosse a forma como o seu transtorno se expressava. Guimarães apresentava basicamente dois tipos de TOC. O primeiro, mais típico, dizia respeito a checagens e contagens. Ele precisava conferir inúmeras vezes quanto dinheiro possuía na carteira, passava o dia somando e repassando todos os gastos que havia tido e ligava de maneira reiterada para confirmar – com pessoas diferentes – a mesma informação.

Além disso, também manifestava sintomas classificados por ele de “bizarros”. Ao conversar com o gerente do seu banco, por exemplo, Guimarães logo começava a imaginar que havia mais alguém ao lado deles, geralmente um amigo, e que esse amigo também conversava com a pessoa com a qual ele dialogava. Ele chegava a criar mentalmente diálogos, tons de voz, expressões entre os dois (o gerente e o amigo imaginário) – e tudo isso enquanto ele próprio falava com o seu interlocutor.

Embora percebesse o absurdo da situação, Guimarães simplesmente não conseguia evitar esse tipo de disparate mental. “O pensamento me dominava totalmente. Mesmo que tentasse, eu não tinha forças para resistir. Era como se ele fizesse parte de mim.” Com muito esforço, conseguia evitar transparecer ao ouvinte o que se passava na sua cabeça. “Mas eu voltava para casa totalmente exausto.”

Depois de tomar “um armário de psicotrópicos”, passar anos fazendo terapia cognitivo-comportamental e enfrentar duas internações – sem que nada disso o ajudasse –, Guimarães foi selecionado para fazer a cirurgia. Os eletrodos foram implantados em seu cérebro no final de 2019. Perguntei se em algum momento ele havia tido receio em relação ao procedimento. “De forma nenhuma”, respondeu, com firmeza. “Eu queria ser curado, pois pior que estava não iria ficar.”

Depois da cirurgia, ele foi melhorando gradualmente – e sua participação ativa nesse processo foi capital. “Ele já estava bem, mas a cada vez que retornava para as consultas, nos instigava a mexer na estimulação para tentar melhorar ainda mais. Isso foi dando certo, até um momento em que ele melhorou muito. Foi algo que foi se construindo em conjunto ao longo do tempo”, conta o psiquiatra Antonio Lopes. Guimarães se diz livre da obsessão por contagens e checagens há três anos. Da versão bizarra do seu transtorno – a imaginação de uma terceira pessoa na conversa –, ele afirma ter melhorado 80%. “E acredito que em breve vou estar 100%”, diz.

Hoje vivendo na pequena cidade mineira de Bom Repouso – “a capital do morango”, como ele faz questão de ressaltar –, Guimarães compara a remissão quase completa dos sintomas do TOC a um renascimento. “Foi uma mudança da água para o vinho, um negócio que deixou a mim e à minha família muito emocionados. Hoje eu consigo fazer um monte de coisas que eu não conseguia antes. Posso dizer que minha vida começou aos 52 anos.”

Ao menos até agora, as coisas não seguiram o mesmo caminho para Matheus Nassar. Na última vez em que o vi pessoalmente, em outubro do ano passado, o jovem – que completa 24 anos neste mês de junho – tinha o ar um pouco abatido. Nove meses depois de os eletrodos terem sido ligados, os sintomas do TOC haviam apresentado alguma melhora, mas eram alívios episódicos. A intensidade da compulsão tinha arrefecido, ele chegava a ficar quatro dias “bem”, mas a enfermidade ainda trazia imensos prejuízos à sua vida.

No final de abril último, voltei a ter contato com Nassar, por videoconferência. Seu quadro geral permanecia essencialmente o mesmo. Foi possível perceber que alguns sintomas da doença apresentavam clara evolução – embora de forma intermitente, com dias bons se sucedendo a dias ruins. Ele me disse que às vezes conseguia gastar apenas vinte minutos no banheiro (antes levava quase duas horas). Mostrou a mesa no seu quarto onde, com algum orgulho, conseguia agora deixar os objetos ligeiramente desalinhados. Contudo, outros traços se mantinham praticamente inalterados, como os rituais de checagem de portas e janelas, que chegavam a lhe consumir horas todos os dias. Os tiques motores e vocais também seguiam atormentando Nassar.

“O Matheus é hoje o nosso paciente mais difícil”, avalia Lopes. “Tudo é uma questão de balanço entre eficácia e efeitos colaterais, e o fato de ele ter três transtornos relacionados complica tudo. Se eu aumento a estimulação, algo que supostamente teria efeitos no TOC, acabo piorando os outros dois. Então ainda não foi possível avançar muito nisso.” O psiquiatra acredita que quando conseguir acertar a medicação para os outros transtornos de Nassar será possível experimentar voltagens mais altas para o TOC. “Os testes que nós fizemos apontaram uma melhora de cerca de 20%. É pouco.”

Nem médico nem paciente demonstravam, no entanto, conformismo com a situação. E o fato de estarem unidos por uma forma de tratamento que é, literalmente, a última opção terapêutica para casos como aquele parecia ter muito a ver com isso. Eles tinham que acreditar.

Em outubro, quando perguntei a Nassar se, apesar dos progressos tímidos, ele ainda mantinha a fé de meses atrás, seu rosto se iluminou. “Sim, eu tenho esperança. A gente acaba perdendo um pouco, porque a doença cansa, os problemas cansam, a própria paciência se cansa. Mas acho que daqui a alguns meses eu vou estar melhor.” Em abril, voltei a questioná-lo sobre isso. Ele me disse que as oscilações que vinha experimentando nas manifestações do TOC e, sobretudo, as dificuldades geradas pelos tiques por vezes o deixavam desanimado, mas que a confiança no tratamento mantinha-se firme.

Antonio Lopes acredita que esse sentimento precisa ser compartilhado pelo psiquiatra: “No fim, até mesmo para o médico a questão é essa. Tentar fazer alguma coisa em casos nos quais teoricamente não há mais o que fazer. Aí é que pega. Porque quando você vê a melhora, o prazer é imenso. O paciente vibra e a gente vibra com ele.”